國立臺北商業技術學院 通識教育中心
文化創意學程修習證書核發申請表
一、申請人基本資料
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姓名
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性別
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學部
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學號
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系所
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年級
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連絡電話(白天)
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連絡電話(手機)
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連絡住址
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E-mail
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系科專業必修課程(須修畢8學分)
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課程科目/學分 範例：(會計學/3學分)
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申請人簽名：＿＿＿＿＿＿ 系所主任簽章：＿＿＿＿＿＿＿＿
備註：學生需檢附歷年成績單、學生證正反影印本以供查核。
二、資格審核結果
□符合資格，准予核發證書。
□不符合資格，原因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
通識教育中心承辦人：＿＿＿＿＿＿ 中心主任簽章：＿＿＿＿＿＿
中華民國 年 月 日
